3か月間無事故達成申告書 3か月間無事故達成申告書 2025年1/31締切 私は、「交通事故の被害者にも加害者にもならない（無事故）」を達成しましたので、下記のとおり申告致します。 なお、私が抽選で選ばれた際は、無事故について確認されることを承諾致します。 ※ご申告頂いた氏名等、個人情報は他の目的には使用致しません。 ※抽選において入賞された方のうち、数名程度が代表として新聞等に氏名・年齢等が掲載される場合があります。 ※入賞者100名については、記念品の発送をもって発表に変えさせて頂きます。 「無事故確認等」承諾チェック欄必須 「無事故の確認」を承認します。 * 本申告は、無事故確認の承諾を前提とします。 「新聞等に氏名等がのること」について 承認します。 承認しません。 反射材の種類 お守り型反射材 シューシャイン（靴貼り用） その他の方は下記へご記入ください。 （既に所有されている反射材で参加可能です。） ご住所必須 郵便番号 〒 - ご住所 電話番号 - - お名前必須 * ご夫婦で達成の場合は、両名の名前・生年月日を記載してください。 （別々にカウントします。） お名前（１） 男 女 生年月日（１） 明治 大正 昭和 （2024.12.31現在 満 歳） お名前（２） 男 女 生年月日（２） 明治 大正 昭和 （2024.12.31現在 満 歳） ご感想 ホームへ戻る
