3か月間無事故達成申告書

3か月間無事故達成申告書

2022年1/31締切

私は、「交通事故の被害者にも加害者にもならない(無事故)」を達成しましたので、下記のとおり申告致します。
なお、私が抽選で選ばれた際は、無事故について確認されることを承諾致します。
※ご申告頂いた氏名等、個人情報は他の目的には使用致しません。
※抽選において入賞された方のうち、数名程度が代表として新聞等に氏名・年齢等が掲載される場合があります。
※入賞者100名については、記念品の発送をもって発表に変えさせて頂きます。

「無事故確認等」承諾チェック欄必須

* 本申告は、無事故確認の承諾を前提とします。

「新聞等に氏名等がのること」について
反射材の種類
その他の方は下記へご記入ください。
(既に所有されている反射材で参加可能です。)
ご住所必須
郵便番号
-
ご住所

電話番号
- -
お名前必須
* ご夫婦で達成の場合は、両名の名前・生年月日を記載してください。
(別々にカウントします。)

お名前(1)

生年月日(1)


(2021.12.31現在 満 歳)
お名前(2)

生年月日(2)


(2021.12.31現在 満 歳)
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